我要捐献遗体

周村区红十字会捐献遗体(器官)申请表
姓名: 性别: 出生年月:
血型: 身份证号码:
学历: 职业:
志愿捐献器官(组织): 眼角膜 心脏 肺脏 肝脏 肾脏 胰腺

其它 (可同时选多项)

是否捐献遗体: 登记地点:
联系电话: 直系亲属姓名:
地址: 亲属联系电话:
邮编: 直系亲属是否知情:
电子邮件:
其它: 以上资料是否保密: 是  是否愿意配合宣传: 是 
是否需要宣传材料: 是     
本人郑重承诺,我志愿成为中国红十字会器官捐献志愿者,在身故后愿意无偿捐献以上所选器官(组织),用于需要移植的患者或医学事业,请尊重我的决定。